Sayı | Ausgabe: 224 (16.06.2020)
Gelecek sayı | Nächste Ausgabe: 15.7.2020

12.11.2019

Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) karın ve/veya göğüs ağrısı ve/veya eklem ağrısı ve şişliğinin eşlik ettiği tekrarlayan ateş nöbetleri ile karakterize bir genetik hastalıktır. Hastalık genellikle Akdeniz ve Ortadoğu kökenlileri, yani Yahudiler (özellikle Sefarad Yahudileri), Türkler, Araplar ve Ermenileri etkilerAilesel Akdeniz Ateşi (FMF) karın ve/veya göğüs ağrısı ve/veya eklem ağrısı ve şişliğinin eşlik ettiği tekrarlayan ateş nöbetleri ile karakterize bir genetik hastalıktır. Hastalık genellikle Akdeniz ve Ortadoğu kökenlileri, yani Yahudiler (özellikle Sefarad Yahudileri), Türkler, Araplar ve Ermenileri etkilerNe kadar sıktır?Yüksek risk popülasyonlarında hastalık sıklığı yaklaşık 1000’de 1-3’dür. Dünyanın diğer kısımlarında ise çok seyrektir. Ancak, genin bulunmasından sonra, İtalyan, Yunan ve Amerikalı gibi çok nadir olduğu düşünülen popülasyonlarda bile daha sık tanı konmaya başlanmıştır.FMF atakları hastaların yaklaşık %90’ında 20 yasından önce başlar. Yarıdan fazlasında hayatın ilk 10 yılında ortaya çıkar. Erkeklerde kızlardan biraz daha fazla görülür (13/10).Hastalığın nedenleri nelerdir?FMF genetik bir hastalıktır. Akdeniz ateşinden sorumlu gen MEFV genidir ve iltihabın sınırlandırılmasında rol oynayan bir proteini kodlar. FMF’te olduğu gibi, bu gen mutasyon taşırsa, bu sınırlandırma düzgün yapılamaz, ve hasta ateşli ataklar geçirir. Hastalıkta ve tedavi de rol oynayabilecek diğer genler üzerine araştırmalar devam etmektedir.Kalıtımsal mıdır?Otozomal resesif (cinsiyete bağlı olmayan) bir hastalık olarak geçer. Bu tip geçişte çocukta FMF olabilmesi için, biri anneden diğeri babadan gelen iki mutasyonlu kopya gereklidir. Dolayısıyla iki ebeveyn de taşıyıcıdır (bir taşıyıcıda yalnız bir mutasyonlu kopya vardır fakat hasta değildir). Geniş bir ailede, hastalık genellikle başka bir çocukta, kuzende, amcada ya da uzak bir akrabada görülür. Ancak küçük bir grup olguda olduğu gibi, eğer ebeveynlerden biri FMF’li diğeri taşıyıcı ise, çocuğun hasta olma şansı %50’dir.Neden benim çocuğum hastalandı? Önlenebilir mi?Çocuk FMF’e neden olan genler yüzünden hastalanır. Şunu bilmek gerekir ki, akraba evlilikleri, iki taşıyıcının bir araya gelme riskini arttırır. Hastaların yaklaşık 1/4‘ unde ebeveynler aynı aile ağacındadır (aynı ataların uzantıları). Özellikle, yüksek riskli popülasyonlarda yaşayan bireylerin akraba evliliği yapmamaları önerilmelidir.Bulaşıcıdeğildir.Başlıca belirtileri nelerdir?Hastalığın başlıca belirtileri, karın, göğüs ve eklem ağrılarıyla birlikte giden tekrarlayan ateştir. Karın ağrıları en sık olandır; hastaların yaklaşık %90’ında görülür. Göğüs ağrısı atakları %20-40, eklem ağrısı %50-60 hastada görülür.Genelde, çocuklar tekrarlayan karın ağrısı ve ateş gibi belirli bir atak tipinden yakınır. Fakat bazı hastalar değişik atak tipleri geçirebilir. Bazen karın ve göğüs ağrısı, göğüs ve eklem ağrısı gibi kombine ataklar görülebilir.Bu ataklar 1-4 gün sürer ve kendi kendine geçer. Hasta atağın sonunda tamamen düzelir ve bu periyotlar arasında tamamen normaldir. Bazı ataklar o kadar ağrılı olur ki, hasta ya da ailesi tıbbi yardım isteğinde bulunur. Özellikle ağır abdominal ataklar akut apandisiti taklit edebilir ve bu nedenle bazı hastalar gereksiz karın ameliyatı geçirebilirler. Ancak, bazen aynı hastada bile ataklar o kadar hafiftir ki, hazımsızlıkla karıştırılır. Bu durum, hastaların tanınma güçlüğünün nedenlerinden biridir. Karın ağrısı boyunca, çocuk genellikle kabızdır fakat ağrı düzelir düzelmez kısa süre için yumuşak dışkı çıkar. Çocuğun bir atakta ateşi çok yükselirken, bir başka atakta hafif bir ateş görülebilir.Göğüs ağrısı genellikle tek taraflıdır. Yan ağrısı, sırt ya da göğüs ağrısı şeklinde ortaya çıkar. Ağrının şiddetinden hasta yeterince derin nefes alamayabilir. Bir kaç gün içinde araz bırakmadan iyileşir. Eklem ataklarında genelde bir eklem (monoartrit) etkilenir. Yaygın olarak ayak bileği ya da diz tutulur. O kadar sis ve ağrılı olabilir ki, çocuk yürüyemez. Bu hastaların yaklaşık üçte birinde etkilenen eklemin üzerinde kırmızı bir döküntü görülür. Eklem atakları, diğer atak tiplerinden daha uzun sürebilir. Tamamen iyileşmesi dört günden bir haftaya kadar uzayabilir. Bazı çocuklarda hastalığın tek bulgusu tekrarlayan eklem ataklarıdır. Bu nedenle, yanlışlıkla akut romatizmal ateş ya da juvenil romatoid artrit tanıları konur. Olguların yaklaşık %5-10’unda eklem tutulumu kronikleşebilir ve geri dönüşümsüz değişikliklere neden olabilir. FMF’in erizipel benzeri eritem denilen ve genellikle alt ekstremitelerde ve eklemlerde gözlenen karakteristik bir döküntüsü vardır. Bazı çocuklar rahatsız edici olabilen bacak ağrılarından yakınırlar. Atakların en nadir tipleri arasında tekrarlayan perikardit (kalbin dış katmanın iltihabı), miyozit(kaş iltihabı ), menenjit ve orsit (testis iltihabı) vardır. Damar iltihabı ile giden Henoch-Schönlein Purpura ve poliarteritis nodoza gibi bazı hastalıklar FMF’li çocuklar arasında daha sıktır.Tedavi edilmemiş olgularda FMF’in en önemli komplikasyonu amiloidoz gelişimidir. Amiloid, böbrek, bağırsaklar, deri, kalp gibi bazı organlarda depolanan ve özellikle böbreklerde ilerleyici fonksiyon kaybına neden olan özel bir proteindir. FMF’e özgü değildir; romatoid artrit, juvenil kronik artrit ve tüberküloz gibi bazı kronik iltihabı hastalıklar iyi tedavi edilmediğinde de görülebilir. Bağırsaklarda ya da böbrekte amiloid maddesi saptanarak tanı konur.Ömür boyu düzenli ve yeterli doz kolşisin (tedavi’ye bkz) alan çocuklarda hem ataklar kaybolur ya da seyrekleşir hem de amiloidoz gelişme riski ortadan kalkar.Hastalık her çocukta aynı mıdır?Her çocukta aynı değildir. Üstelik, atakların tipi, süresi ve şiddeti aynı çocukta bile farklılık gösterebilir.Çocuklardaki hastalık yetişkinlerden farklı mıdır?Genel olarak çocuklardaki FMF yetişkinlerdekine benzer. Ancak artrit (eklem iltihabı) ve miyozit gibi bazı bulgular çocuklukta daha sıktır ve hasta büyüdükçe daha nadir görülürler. Orsit, erişkin erkeklerden çok küçük erkek çocuklarda saptanır. FMF’in başlangıç yaşı da ayrıca önemlidir. Amiloidoz riski, tedavi edilmeyen ve hastalığı erken başlayan hastalar arasında daha yüksektir.Nasıl tanı konur?FMF’in tanısı için kesin bir tanı aracı yoktur. Genellikle şu yaklaşım izlenir:1. Klinik şüphe: Çocuk en az üç atak geçirdikten sonra FMF düşünmek olasıdır. Hastanın etnik kökeni ve benzer yakınmaları ya da böbrek yetersizliği olan akrabaların varlığı ayrıntılı bir hikaye ile araştırmalıdır. Ayrıca, ebeveynlerden önceki atakların detaylı tanımını yapmaları istenmelidir.2. Takip: FMF şüphesi taşıyan bir çocuk kesin tanı konulana dek yakın takibe alınmalıdır. Bu takip süresince, mümkünse, hasta bir atak geçirirken görülmeli, fizik muayene ve iltihabın varlığını gösterecek bazı kan tetkikleri yapılmalıdır. Genellikle bu tetkikler atak boyunca pozitif olup, atak geriledikten sonra normale döner ya da normale yakın düzeye gelir. FMF’in tanınmasına yardımcı olması için düzenlenmiş sınıflandırma kriterleri tanının bu aşamasında kullanılabilir. Çeşitli nedenlerden dolayı, çocuğu atak sırasında görmek her zaman mümkün değildir. Bu nedenle ebeveynlerden bir günlük tutmaları ve nöbetler sırasında ne olduğunu tarif etmeleri istenir. Atak sırasında yapılması istenen testler ailenin yaşadığı bölgedeki bir laboratuarda yaptırılabilir.3. Kolşisin tedavisine yanıt: FMF tanısını olası kılan klinik ve laboratuvar bulguları olan çocuklara, 6 ay boyunca yanıtı değerlendirmek amacıyla kolşisin verilir. Eğer hasta FMF’li ise, ya hiç atak görülmemesi ya da atakların sayı, şiddet ve süresinin belirgin olarak azalması beklenir. Ancak, yukarıda açıklanan aşamalar tamamlandığında hasta FMF kabul edilir ve ömür boyu kolşisin tedavisine başlanır. FMF, vücutta değişik sistemleri etkilediği için hastalığın tanı ve takibinde değişik uzmanlar görev alır. Bunlar, genelde, çocuk doktoru, çocuk romatoloğu ya da çocuk romatizması ile ilgilenen erişkin romatoloğu, nefrolog (böbrek uzmanı) ve gastroenterologlardır.4. Genetik analiz: Son birkaç yılda, FMF gelişiminden sorumlu olduğu düşünülen mutasyonların varlığını göstermek için hastaların genetik analizi yapılmaya başlanmıştır. Eğer hasta her ebeveynden bir tane olmak üzere iki mutasyon taşıyorsa FMF klinik tanısı doğrulanır. Ne var ki, şu ana kadar tanımlanmış olan mutasyonlar FMF hastalarının %70-80’inde bulunmaktadır. Bu da hiç mutasyon taşımayan FMF hastalarının olduğunu gösterir. Bu nedenle FMF tanısı günümüzde hala klinik yargıya dayanır. Genetik analiz her ülkede yapılmayabilir.Ateş ve karın ağrısı çocukların çok yaygın yakınmasıdır. Bu nedenle, yüksek riskli popülasyonlarda bile FMF tanısı koymak kolay değildir. Tanı konulana dek birkaç yıl geçer. Tanıdaki bu gecikme çok önemlidir çünkü, tedavi edilmeyen hastalarda amiloidoz riski artar.Tekrarlayan ateş, karın ağrısı ve eklem ağrısı nöbetleriyle giden başka bir takım hastalıklar da vardır. Bu hastalıkların da çoğu genetiktir. Bunlardan bazıları olan HİDS, TRAPS, PFAPA, Muckle-Wells hastalığı, CİNCA gibi hastalıklar FMF ile bazı ortak klinik özellikler taşır ancak hepsinin de kendi ayırıcı klinik ve laboratuvar bulguları vardır.Testlerin önemi nedir?1. Kan tetkikleri: 2. İdrar tetkikleri : 3. Rektal ya da böbrek biyopsisi:Tedavi/Şifa mümkün müdür?Evet, hayat boyu kolşisin kullanımıyla tedavi edilebilir. Aslında bu tedavi iyileştirmek için değil daha çok hastayı amiloidoz gelişiminden ve tekrarlayan ataklardan korumak içindir. Ne var ki, eğer hasta ilacı bırakırsa ataklar ve amiloidoz riski geri gelir.Tedavi nelerden oluşur?Bu tedavi yalnız atakları kontrol etmez, aynı zamanda amiloidoz riskini de ortadan kaldırır. Bu yüzden ailelere ve hastaya ilacın her gün yazılan dozda alınmasının ne kadar yaşamsal olduğunun doktor tarafından tekrar tekrar anlatılması gerekmektedir. Hastanın uyumu çok önemlidir. Eğer bu başarılırsa, o zaman çocuk, normal bir hayat beklentisiyle hayatına devam edebilir. İlacın dozu, hekime danışılmadan ebeveynler tarafından değiştirilmemelidir. Aktif bir atak esnasında kolşisin dozlarının artırılması atak süresini ve şiddetini azaltmaz. Bu nedenle doz arttırmanın anlamı yoktur. Önemli olan atakların gelmesini önlemektir. Kolşisin ile ilgili akla gelen önemli bir ilaç etkileşimi yoktur.

Köşe Yazarları | Autoren
Köşe Yazarları | Autoren